人文历史

醫療行業的本質,就是「買醫」


在此次兩會上,全國政協委員、首都醫科大學宣武醫院神經外科首席專家凌鋒在回答記者提問時稱,求醫不是「買醫」,醫患關係不是供需關係,而是信任與救護的關係。

這種說法似是而非。醫生提供的東西,當然不是有形的商品。不管是原始的中醫的望聞切問、因人施治、對症下藥,還是依據最新的循證原則的西醫的B超、CT檢查、血液檢測、診斷、會診、治療方案選擇,字面意義背後,都暗含著「信息」兩個字。所以,從信息的角度來看,醫生的職責就是利用自己掌握的信息,藉助現代科技,幫助患者發掘信息,理解信息,判斷信息,並做出正確的選擇。單個醫療行為,聚集起來,成為一個整體性的行業,那麼,這個行業的本質,就是信息服務業。回到信息服務業這個本質上,我們就不難進一步把握醫療行業的特點。

醫療行業的本質,就是「買醫」

在醫療服務中,醫生天然具有信息優勢,掌握更多信息,而患者處於一個信息不透明的狀態,醫患的信息是不對稱的。另一方面,技術不斷發展,但科技仍有局限,因而醫療信息通常都存在不確定性,特別在在一些前沿診治中,更是如此。同時,醫生救死扶傷,工作對象是人最寶貴的東西:健康與生命。

信息不對、不確定、涉及到生命,醫療行業的這些特性迷惑了很多人,使得他們認為醫患之間的關係,是一種不能用市場關係去描述的特殊的職業,是不可估價的,有道義上的神性。

醫療行業,當然有不確定性,但這種不確定性仍然是可評估的。具有信息不確定的行業很多,比如諮詢業,同樣沒有實體的商品,提供的也是信息,作為其產品的解決方案,也具有不確定性,但這並不意味著諮詢行業的生意是不能評估,不能估價的。

醫療行業,當然也是有道義性的。不過,這種道義並沒與超越市場關係,起碼,沒有錢,醫院並不會免費收治。同樣的,警察維護治安,還有犧牲的可能,也有道義地位,但歸根到底,仍然也是一種社會分工,是政府提供的公共服務,人們對警察的信賴的依據是法律,而不是警察的神聖道德地位。如果其他行業都被這樣神聖化,整個社會就亂套了。老師、警察、軍人、消防隊員、幼教、清潔工,都會覺得自己受了委屈。

對醫療行業的這些特殊性,本質性的提問是:這些特殊性是大於、超越市場關係,還是僅僅是從屬於市場關係之下的特殊性。不同的回答,意味著對於醫療行業特殊性的不同態度,以及,不同的解決方案。

如果認為這些特性超越市場性,醫生被神聖化,其信息不確定性無法評估,也不應該去評估,那麼,就只能依靠愛與信任。醫生作為一個職業,就是無法約束的。相反,如果認為醫療行業的特殊性在市場關係之下,那麼,醫患關係仍然是世俗的,就可以採取很多辦法來應對這種特殊性,即減少、抑制醫患關係中的信息不對稱、信息不確定性。

去年年底,出現了醫保控費現象。這個現象背後,是國家正在提倡建立科學的控費機制,如推動高值醫用耗材陽光採購工作,推動醫用耗材信息公開,強化對醫療機構診療行為的監管,加大對醫務人員的不合規行為查處力度,加強對醫療機構耗材與該耗材配套使用的設備採購行為的監督檢查。

在一些發達國家,看病後要找醫保醫保基金支付,必須先經過PBM審核通過,醫生開的處方葯價太高、或者是過度治療就不能被通過。所謂的PBM(藥品福利管理)是醫療服務市場中的一種專業化第三方服務,向商業保險機構,患者等支付方,提供針對醫院和藥房的監督管理和協調工作。

這些制度的方法論基礎是什麼?首先,這種制度的基礎是對人的不信任,哪怕他是醫生,也要用制度來約束人。如果醫生是神聖的,需要信任,這種監督機制就不存在方法論上的合理性。其次,信息不對稱、信息不確定性,是可以通過建立一些機制來減少、抑制的。

所以,哪怕是國家醫療管理部門,都並未把醫生看做一種超越市場關係,超越社會化大分工的一種神聖職業。醫療服務的本質,就是信息服務,患者的確是在買醫。當然,這種買來的服務,是存在信息不對稱、信息不確定的,而這種信息不確定性,是應該、也可以用制度化的方式去約束的。醫療行業仍然是可監督,應該監督的。

醫療行業的本質,就是「買醫」

另一方面,實際上,患者是理解這種不確定性。作為一個整體的患者群體,從來都沒有要求醫生,收錢就一定要治好病。如果是這樣,現在那麼多絕症患者,醫院豈不是開不下去呢?患者的很多訴求,絕不是要求「買醫」一定要保命,現在的很多問題,並不是患者無法認識、接受信息額不確定性,而是對醫生操控、加大不確定性的不滿。舉一個最簡單的例子,寫病歷的時候極其潦草,本質上就是加大信息不對稱。再比如,要求醫生問診時間,不能話都沒說幾句,問診就結束了。當然,這些問題,最終並不指向醫生個體,而是指向衛生管理部門。

不過,現在有一種不好的現象是,醫生群體,把當下的很多現實困難,不視為需要改革,可以提高、可以改善的局面,而是當做一種不可改變的事實,然後以此為依據,進行辯解。比如,患者多,所以醫生問診時間短,態度不好,就是理所當然的。或者,把醫療關係的特殊性提到超越市場關係的地位,然後,由此推卸作為衛生醫療系統對患者的責任與義務。

當下醫生群體的收入水平並不高,勞動強度大,這都是客觀的事實,但是,承認職業是普通社會分工的一種,是理順行業與社會的關係,促進行業發展的最好的途徑。強調特殊性、神聖性反而會擾亂行業關係,失掉利益,比如,高尚與神性,往往會抑制收入的增長――「既然講信任、既然不是供需關係,那就少收點錢,少抱怨一點唄」。這種雙輸的、惡性循環的局面,恐怕對患者、對醫生都不是好事。