【文/观察者网专栏作者 王波】
近些年来，我国人口老龄化呈现加速趋势，养老问题已成为舆论的热门议题之一，从政府到社会也都在不断探索新的可持续的养老方式。其中，这几年国家尤其加大了对“政府购买居家养老服务”的支持力度，试图通过为老人提供助餐、助洁、助行、助浴、助医等上门服务缓解家庭的养老负担，形成可复制推广的居家和社区养老服务有效模式。
不可否认，政府购买居家养老服务在一定程度上实现了政策目标，部分减轻了老人的负担。但是笔者在中部某试点城市调研发现，居家养老服务在实践中容易产生政策的非预期后果。
养老管家向老人叮嘱相关事项（资料图/新华社）
一、养老服务还是家政服务？
某市在2019年试点政府购买居家上门服务，该市一居家服务公司（下文简称A公司）中标该项目，签订了至2022年的3年服务合同。按照前期摸排的结果，A公司在期限内必须服务1万多位老人，总合同款达5600万元（其中中央试点资金2700万）。
然而，据笔者了解，在项目实施过程中，存在两个问题。
第一，统计偏差。
该项目服务人群为城镇60岁以上的经济困难（特困、低保）、失能和半失能的老人以及80岁以上的高龄老人。在前期摸排时，各县区上报符合条件的老人达1万多人，但是项目实施过程中发现实际符合条件的老人只有4000多人。于是A公司最终只完成了2200万元的服务额度。不过，考虑到该市70岁以上的城市老人只有1万多人，该服务的覆盖面还是不小的。
第二，养老服务等同于家政服务。
政府购买居家服务的基本运作方式是，政府为不同类型的老人提供一定的金额补贴，老人再利用补贴从居家服务公司获得所需的养老服务。
以笔者调研的项目为例，该项目为不同类型的老人每月提供50-550元不等的养老补助，可以用此补助购买A公司提供的包括上门助餐、助浴、助洁在内的十几项服务。
服务补贴标准及服务内容
从宣传上看，该服务包括生活照护以及基础照护、健康管理、康复辅助、心理支持、委托代办等各种养老服务。
服务看上去很多，但是根据A公司的实际运行来看，常见的需求主要包括：（1）家政清洁；（2）剪发；（3）助浴；（4）帮忙买菜。据第三方负责人介绍，这四项服务使用频率占所有服务的80%。除此之外也有一些个性化的需求，例如帮修房子、帮种菜、给菜园翻地等等。
负责人表示：“相当于老人雇了一个人2小时，啥活都可以干。”于是，养老服务在实际中已经变成家政服务，而且是政府提供的免费的或廉价的家政服务。
这里也暴露出两个问题。
首先，养老服务为什么会变成家政服务？这一问题的本质是思考不同阶段的老年人到底需要什么。
从政策实践来看，居家养老服务主要面向三类老人：第一种是低龄、能够自理但经济困难的老人；第二种是高龄、具备半自理能力的老人；第三种是高龄独居或者失去自理能力、瘫痪的老人。
第一种老人有自理能力、只是经济困难，其实不需要政府服务也可以自我服务，他们的心态是“既然是政府的福利，不占白不占”。
第二种老人因为体力衰弱、行动不便，在打扫卫生、下楼剪发、买菜等生活问题上确实有不便之处，有养老需求，但其实也不大，而且这种需求在政府介入之前主要由家庭和市场负担，可以自行解决。他们的心态与第一种老人类似：“既然政府帮我做，那我就少干一些，省些力气和金钱。”
第三种老人是真正有养老需求的——无论是独居还是瘫痪，都需要长期有人照看或护理。但是由于养老的私密性、传统观念等原因，这部分老人更愿意接受家人的照料或进入更专业的养老院养老。陌生化的上门养老服务既无法提供专业化的护理服务，也无法让老人克服心理障碍，于是只能解决一些无关紧要的家政服务，再加上它的次数有限，因此居家服务很难真正解决这部分老人的养老需求。
总体而言，上门居家服务实际上陷入了一个尴尬的境地：真正需要服务的（高龄瘫痪老人）服务不了，不太需要服务的人群依赖政府减轻本该由家庭承担的劳动，最后它只能演变成发放家政服务的福利政策。
护理人员帮助老人打扫房间（资料图/新华社）
其次，政府购买居家服务，一定程度上影响了市场的正常秩序。
调研发现，居家服务公司可以依靠政府提供的庞大且稳定的客户以及相关的政策优惠，在市场竞争中获得优胜位置。这种优胜地位主要表现在两个方面：
第一，价格优势。凭借庞大的客源和政府的优惠，可以实现低价策略。据了解，A公司在服务规定的金额之后，对仍有服务需要的老人以28元每小时的服务，远低于35元每小时的市场价格。
第二，员工相对稳定。整个养老和家政行业的员工流动性很大，但是A公司却保持了一支约210人的护工队伍。原因就在于A公司开给护理员的时薪（15-22元每小时）虽然不具有优势，但是因有庞大且稳定的客源，所以能保证护理人员随时有活可以做，这使得A公司的护理员可以获得不低于市场价格的工资收入。
二、福利依赖与财政陷阱
调研发现，政府购买居家养老服务，还可能诱发民众的福利依赖心态。其结果是，政府为了满足民众的福利预期，不得不保持固定的养老财政支出，进而形成高投入的行政惯性。
据A公司负责人介绍，刚开始提供服务时阻力特别大：大部分老人不习惯陌生人来自己家提供服务；一些人喜欢安静，不喜欢被打扰，也没有什么需求。还有一些比较有觉悟的老党员表示，“我能动，不需要党和政府在我身上花钱。”总体来说，在服务开始前，老人们对居家养老服务总体上是十分排斥的。
为了实现全覆盖的目标，A公司的护理员通过上门做工作、宣传、和老人建立关系等方式，终于逐步让绝大多数老人接受了服务。很多老人通过体验，发现确实减轻了自己的负担，于是将其视为一种“福利”坦然接受。问题是，为老人服务的政策目标是达到了，但是老人的心态也彻底改变了：从不理解、不需要变成依赖。
2022年，A公司顺利完成了为期三年的居家养老服务项目，由于与政府的下一阶段合作洽谈工作尚未敲定，公司暂停了半年的上门服务。结果就在这半年间，大量老人拨打12345要求恢复服务。为此，市领导还专门过问此事。迫于压力，地方政府不得不重启项目，由地方财政每年拨款650万元继续购买A公司的服务。
值得注意的是，老人要求重新恢复该项目，并不是因为他们迫切需要，而仅仅是他们已经形成了福利预期，习惯了政府提供免费服务。一个证据是，除了政府支持的每月固定额度外，4000多位老人中只有80-90位高收入家庭的老人追加支出购买A公司的服务，大部分老人无需要也无财力购买市场化服务。
由此，居家养老服务对于地方政府而言，从“量力而为”的好事变成了“不得不做”的政治任务，相应地，居家养老服务支出只能增加不能减少，财政压力上升。
2022年，该市又申请到民政部组织的“居家和社区基本养老服务提升行动”项目资金，该行动主要为60周岁及以上经济困难的失能、部分失能老年人建设家庭养老床位、提供居家养老上门服务。其中居家养老上门服务资金1600万元，与2019年的项目服务人群范围相比有重叠也有新增，重点服务人群是城乡低保、特困老人，数量在3000人左右。
这次项目对地方来说是一把双刃剑：一方面，地方可以利用这笔资金暂时缓解财政压力；另一方面，服务对象进一步扩大化，当中央拨的财政花完之后，农村的老人是否也会存在依赖心态呢？到时候地方政府可能不得不为此追加更多投入。
三、复杂的监督、考核体系
政府购买居家养老服务，整套流程里还存在一个重要的问题：政府如何监督市场化服务的质量？
调研中笔者发现，为了保证资金使用到位、养老服务到位，相关的监督考核机制也越来越复杂。
首先是政府雇佣第三方对居家养老服务公司进行考核。
以笔者调研的地市为例，该市聘请某第三方对A公司进行监督。A公司每完成一项服务，将自动形成工单，第三方公司会不定期对工单进行抽查。通过一定的标准对服务进行打分，满分100分，85分以上工单才算及格。A公司的服务较好，每次都在90分以上。
不过聘用第三方的风险是：谁来对第三方进行监督？有些地方出现过居家养老服务公司与第三方相互勾结的情况。难道要层层套环，再聘请第三方进行监督吗？为了减少政府购买居家养老服务中的委托-代理风险，相应的机制设置可能越来越复杂，极大地推高运行成本。
其次是居家养老服务公司对护理员的监督。
居家养老服务监督的困难之处就在于，其中涉及的委托-代理关系除了政府-公司这一对之外，还存在公司-护理员这对。从项目的微观运行来看，护理员是实际服务老人的人员，他们的工作决定了整个项目的服务质量。但是由于护理员具有分散性和数量庞大的特征，公司的管理者可能出现监督盲区。
最为常见的困境是护理员单独上门服务，其服务质量无法监督。为此，A公司采取电话回访的方式。A公司设有专门的话务员，负责满意度调查。护理员每完成一个工单，话务员就会询问老人“有无上门服务”、“对服务是否满意”等信息。一旦老人回答不满意，那么护理员就拿不到这一单的工资。
不过，这种回访无法防止护理员与老人共谋。A公司曾经出现过护理员不上门服务，给老人一定的报酬要求其帮忙作弊的行为。实际上，A公司负责人表示这种行为可能有一定的普遍性，特别是在监管困难的农村地区，一些护理员与服务的老人是一个村的熟人，他们与老人约定共同制造“假工单”。
综合来看，居家养老服务出发点的模糊性与实施的精细化、复杂化形成了鲜明的对比。当老人的养老需求都不清晰时，所有用于监督的复杂措施都会陷入防不胜防的境地，最终可能只会不断推高运行成本。
四、“喘息式”养老服务有必要吗？
在访谈中，居家服务的负责人表示：“我们的项目是给家庭养老提供‘喘息式’服务。”也就是说，通过引入市场服务，将家庭从沉重的养老负担中暂时解脱出来，给老人家庭以喘息的时间。
但问题是，一个月4-5次的上门家政服务能在多大程度上减轻家庭的养老负担呢？
通过个案分析发现，居家养老服务可能并不能减轻家庭的养老负担，反而可能造成一系列非预期后果，包括但不限于异化成家政服务、影响市场秩序、让民众形成依赖心态、增加政府财政负担，等等。
笔者认为，政府购买养老服务的困境可能是政府提供养老服务面临的普遍困境的一个缩影。当前政府有心介入养老服务之中，但是这种介入必须建立在两个大前提上：第一是对老年人的养老需求进行仔细的甄别和分析；第二是对政府、市场和家庭的能力和责任边界具有清晰的认识。
如果福利政策缺乏清晰的定位，不仅可能让本就吃紧的地方财政雪上加霜，长远来看还有可能好事变难事，甚至是坏事。